現在デイサービスに勤務している職員です。利用者様の対応を巡って意見が割れています。
焦点となっている利用者様は認知症で徘徊を頻繁にされており、ご自身で施設外へ頻繁に出られてしまいます。
以下状況がわかりやすいように要点をまとめていきます。
(1)
施設の構造的にデイフロアを出るとエントラス(玄関ホール)。自動ドアのスイッチに手が届き、自身で開けて直ぐに外に出られる。エントラスホールにつながるように職員玄関があり、そっちからも外へ出られます。職員玄関は普通のドアでカギをかけておらず、カギをかけても自身で開けて出られる構造になっています。
デイフロア≪デイ入口ドア≫エントラスホール≪スイッチ式自動ドア≫受付≪スイッチ式自動ドア≫駐車場
文字にするとわかりにくいと思いますが、デイフロアから一歩出ると危険な状態になってしまう可能性が高いとお考えください。
(2)
(1)の危険な状態になってしまう状況に関して…利用者様はＡＤＬが非常に高く、自立して独歩が可能です。また上記したようにご自身で自動ドアのスイッチを押して施設外へ出て行ってしまいます。
認知症が非常に進んでおり、見当識障害があり『なぜ外に行くのか？』『ここがどこなのか？』明確に理解されていません。(心の奥底では自宅への帰宅願望があり、それ故の行動かと思うシーンもありますが、明確な意思表示はされません)
施設の前はすぐに大通りで交通事故の可能性が非常に高いです。
(3)
どこの施設でもそうだと思いますが現在人員が足りておらず、見守りによるケアが難しい状態になっています。仮に当該の利用者様に一人つきっきりになると、フロアの他の利用者様へのケア、見守りがおろそかになり転倒など思わぬ事故につながる可能性があります。
こうした状況下の中で現在デイ入口のドアを施錠して対応しています。デイ利用時間中常にかけているわけでなく、職員が見守りが難しい、外に出られてしまうと危険な状態(徘徊する利用者様もフロア内にいる利用者様も)と判断した場合のみ鍵の施錠を行っています。質問はこのドアの施錠に関してです。
デリケートな問題、「身体拘束」の定義が曖昧なので「答え」そのものがないんじゃないかと思いますが…実際に色々なサイトで調べたり、コミュニティを利用しても本当にケースバイケースで判断が難しいのですがお知恵を貸して下さい。質問もわかりやすいように箇条書きにします。
(1)併設するショートの職員より「身体拘束」だと意見を言われました。デイフロアの鍵をかけてもデイフロア内は自由に動け、他の利用者様もデイフロアで過ごしています。
こうした状況でも「身体拘束」になってしまうのでしょうか？デイ職員の認識としては、「すべての利用者様のおかれる状況を考慮し、その結果、生命・身体に危険が及ぶ可能性がある場合のみ施錠をしています。(見守りが出来ず、徘徊する利用者様が最悪の場合交通事故の被害にあう可能性が高い・フロアの利用者様の見守りが不足し、フロアの利用者様に生命・身体の危険が及ぶ可能性がある等)
(2)該当利用者様のご家族には事情を説明し、個別に許可をとっています。しかし他に利用されている方々には個別的な話はしておりません。ショートの職員からは利用者全員を拘束していると言われました。
一応形式として、利用契約書に身体拘束に関する記述はあります。内容は「生命～やむをえない場合～」と形式的な文面で、具体的な要項は盛り込まれていません。
(3)ショート(2Ｆ)もエレベータに電子ロック施錠、職員通用口階段のドアに鍵をかけています。ショートの職員いわく電子ロックは防犯のため。電子ロックを操作できれば外へ出れるから拘束にはならない。通用口はすぐ階段があるから、安全上の問題から施錠が法律で義務づけられているとのことです。
確かに階段が目の前にあるので、ドアを開ける＝危険というのは納得できます。しかし結果として利用者様をショートフロア内の移動のみにとどめている事実はあるわけで…社会福祉法だか介護保険法だか、はたまた消防法か？法律で決まっているのなら何か明確に示されているのでしょうか？正直ハードの問題が雲泥の差である、ショートとデイを比べて一概に「身体拘束」と言うショートに疑問を感じます。電子ロックはセーフでカギ穴式はアウトなのでしょうか？
長々となりましたが、「明確な答えはない」と思っております。それ故に多くの意見を頂戴したいです。似たような事例はありますが、自身の問題をしっかり考えたいと思い投稿しました。(3)に関しては半分愚痴も入っていますが、法律云々で何がセーフでアウトなのか指標があれば教えていただきたく思います。
兵庫県健康福祉部高齢社会局高齢対策課長
介護保険施設における身体拘束の取り扱いについて
が参考にならないでしょうか
これによりますと
（1）１ 介護保険施設における施錠管理の考え方について
介護保険施設において、入所者に対して施錠管理による外出禁止やフロアー移動禁止を行うことは原則として身体拘束に該当する。
と書いてあることから、身体拘束に該当すると思われます。
（2）「緊急やむを得ない場合」の確認手続きの５つのポイント
１ 身体拘束廃止に向けた体制づくり
２ カンファレンスの実施
３ 利用者本人や家族に対しての説明
４ 記録と再検討
５ 拘束の解除
契約のときに説明同意を得たというだけではだめだと思います。
（3）再び兵庫県の通知から
4 該当者以外については、自由に施設の出入りができるように配慮すること（例えば、該当者以外は、暗証番号等により出入りが自由になっている、出入りを希望する場合には、職員が解錠する体制を取っているなど）。
問題のない人に電子ロックの暗証番号を知らせていないなら、拘束になるのだと思います。
いかがでしょうか。
ショートで良くてデイでは駄目なんてことはない。
だと思います。
前述されているとおり、電子ロックの場合は番号を知らせておく、又は見える場所に書いておく等していなければ拘束にあたるかと思います。
番号と操作方法を理解している人は出れて、理解できない人は出れない、というグレーゾーンは発生しますが、番号が周知されている限りは、身体能力により力の無い人には開けにくい重たいドアとか、身長によりセンサーに引っかからない自動ドアなどと似たもので、それだけを捉えて即拘束とは言い難いかもしれません。
それに対し、鍵が無いと開かないドアは鍵を持っていない人に対しては拘束になるかと思います。
ただ、通所介護介護は日中一時的に介護をする在宅系ですから24時間対応の施設系の対策と混同するとおかしくなると思います。
訪問介護であればサービス提供中に自宅のドアに施錠するのは普通のことですが、サービス終了後に外からチェーンなどで居室をロックしたら24時間外出できず、拘束です。
また、利用者様がサービス提供中に自由に出て行ってしまったら、利用者不在のサービス提供となり、介護保険サービスとしては成立しません。
その点は、デイサービスも同様です。
極端な言い方になりますが、日中などの一時介護である以上、サービス提供中の「一時的な時間」は、利用者様もサービスを受けに来ているのですから、不必要な外出が制限されるのはやむを得ないことと思います。ここが施設系とは違う部分ではないでしょうか。
そして、全ての施錠が即拘束ではありません。
居室や施設内はオープンにしておく必要がありますが、表玄関については安全管理上の問題と拘束の問題を天秤にかけた上でやむをえず施錠することも場合により必要かと思います。
もちろん、職員に声をかければ出れるなど利用者様の意思を尊重する対策や、来客者がスムーズ入れる対策は必要ですが。
また、人手不足で見守りができない、というのは言い訳でしかなく、適正なサービス提供ができていないのですから、拘束を検討する以前に解消すべき問題かと思います。
どうしてもデイ職員だけでは目が行き届かない一瞬があるならば、少なくとも受付に事務職を配置しておき目配りさせるなど施設全体として出入りチェックの体制を作ることが必要だと思います。
