見て下さり、ありがとうございます
私はグループホーム職員です。
現在、勤めている法人にはGH,DS,特養、多機能があります。
しかし、それぞれ記録をする際の書式が記入欄や記載事項など部署によってバラバラで、異動やチェックの際、不便な状態です
それの改善のためにも全体で日誌などの記録物の書式を共通使用、簡略化出来ないかを検討中であります。
そこで、グループホームの記録物には、何が、どのような記載が必要なのか、その法的な根拠はあるのか教えて頂けるとありがたいです。
ちなみにうちのグループホームでは主に下記の内容で記録をしています。
・業務日誌：出勤者、入居者の活動や特変一覧、業務内容、来苑者
・夜間日誌：入居者の活動や特変一覧
・検食日誌：検食者、調理者、献立、使用食材、味の濃淡、硬さ、盛りつけの量
・ケース記録：日中・夜間の様子、医療面の記録
『うちはカロリー計算もしているよ』『業務日誌の中に献立も組み込んでいるよ』『もっとOOすると簡単だよ』などのアドバイスやコメントも良かったら聞かせてください！
介護記録基準は施設にありますか？
部署などで個別においているならば、他部署と照らし合わせて統一できるものは統一した方が良いでしょう。
疑問が漠然としているので、もしかしたら介護記録基準もなく初歩的なところで煮詰まっているのかな…とも思います。
記録の書き方は難しいですね。
私は時々記録のセミナーに参加して勉強しています。
でもセミナーで勉強するもので今の勤務先に合うというのは、半分もありません。基本的なところは一緒ですが、その基本がわからないと参加しても無駄になります。
ですから、もし記録のマニュアルを作るのであれば基本的なところから、自分の部署から見直す必要があります。
記録は何のために書くのか。
介護を実施したことの証拠。情報の共有。安全対策の為に次に繋げるためのもの。
こういったことを踏まえると、カロリー計算は栄養科の記録となるべきですね。
記録で一番重視しないといけないのは、開示を求められた時に相手が求めるものが記載されているか、です。
記録は自分を守るためのものでもあります。
記録で大切なことは、主観的な表現ではなくあくまでも客観的に記録することです。
勤務先の記録に不安な点が多く解決策が見つからない場合は施設へ講師を招いて勉強会を開くと良いと思います。
＞・検食日誌：検食者、調理者、献立、使用食材、味の濃淡、硬さ、盛りつけの量
他の記録はともかく、グループホームでこの様な記録が必要なのでしょうか？
介護度や認知症の程度の違いはあっても、その方の出来る力に応じて自立支援を行うのであれば、「調理者」は入居者でしょうし、献立を考えたり、味付けを見たり、盛り付けをするのも立派な残存能力でしょう。
入居者の食事量や水分量のチェックはありますよね？
あるなら 以下の項目もいいんじゃないですか？
検食日誌：検食者、調理者、献立、使用食材、味の濃淡、硬さ、盛りつけの量
それと トイレチェック表はないのですか？
うちでは先日 介護方法を統一しようということで チェック項目表をつくりました。申し送りに書いてあるのですがいつのまにか 「見守り」をしなくてはいけないのに してなかったり ということがあったので 作りました。
移動・食事・口腔・排泄・入浴・その他 などの項目ですが 排泄の例を出します。
排泄 立ち上がり： 手すり（有・無）/自立/見守り/介助
ターン：手すり（有・無）/自立/見守り/介助
ズボンの上げ下げ：手すり（有・無）/自立/見守り/介助
上記の項目に丸印をします。
例えば その方が 立ち上がりは手すりを使って立てるが見守りが必要。ターンも手すりをつかんでいるが見守りが必要。ズボンの上げ下げも手すりにつかまって介助で上げ下げするとかの場合に 必要な項目に丸印をします。
その下に注意事項として 気になることがあると 例えば 突然立ち上がるので排泄が終わるまで トイレで見守り などと記入します。
それと 以前ＧＨに勤めていたときに 私は入浴の時に 入居者の身体にあざや 傷を見つけると必ず ＰＣには打ちこんでいたのですが 身体の絵がありそこに印をつけると とてもいいと思いました。
一昨日の入浴のときにはなかったあざが 今日はできていたとか…
もしかすると 部屋で転倒していたとか・・・
ダラダラ失礼しました。
コメント有難う御座います。
ハイ…介護記録基準について聞いてみたのですが明確な答えも明記された書類についてもきちんと判る人が居ない状態で…
ネットや他施設等で公開されている情報を頼りに『統一した記録のマニュアルを作りましょう』という段階で煮詰まっておりました
何の為に記録を書くのか、何が求められているのかを理解した上で、見直しを行い、きちんとしたマニュアル・介護記録基準を作っていきたいと思います。
教えて頂き、ありがとうございました。
コメント有難うございます。
＞「調理者」は入居者
このコメントにハッとさせられました。
震災以降、当施設では毎月献立が決められ、それに沿った食材が納品されて調理する形態となりました。
入居者も重度化に伴い、業務に追われ、ゆっくりと話したり、出かける機会がめっきり減っている状態です。
入居者と共にチラシを見ながら旬の献立やおやつを考えて、買い物や調理をしていたことが懐かしくなりました。
話が逸れましたね、すみません
一先ず、調理や家事活動などに参加して下さった入居者についてはケース記録にてその時の内容や様子について記載しておりました。
検食日誌については、提供した食事内容を残すために使用しております。
…検食日誌自体が必要ではない、という訳ではありませんよね？
コメント有難うございます。
＞入居者の食事量や水分量のチェック
あります。記載漏れでした
追記としますとケース記録内に、個別チェックシートを使用しております。
それに食事量、水分量、家事参加の有無、バイタル、入浴、排便状態、通院等について1週間分を一覧出来る様にしております。
トイレチェックに関しては、以前はトイレが頻回な入居者や排便リズム等を24時間1月単位で観察する為に使用しておりました。
しかし、完全自立、こちらで坐薬等による排便コントロール、重度化による定時トイレ誘導・パット交換とパターン化されていく中で現在は必要時以外は使用していない状態です。
例に挙げて下さったような活用の仕方では無かったのでとても参考になります
入居者の状態変化に気づく為にも有効なツールになりそうですね。
そのチェックは毎日、排泄や食事など各項目に携わった職員が、項目毎のチェックシートに記入していく形式でしょうか？
介護の統一を念頭に置いているという事なので、その都度チェックなのかとは思います。
しかし毎回の移動や排泄の度に記入していたら膨大な量のチェックになってしまうなぁ、と思いまして
介護方法の統一についてはうちのユニットの中でも議題にあがっていたので、今後の為にも是非教えて頂けると有り難いです。
また、あざ等の印付けも参考になりました。
入浴時や更衣の際にあざを見つけて、いつのだろう…と職員同士で思案する事があります。
記録や申し送りで伝達は行っておりますが中々文章や口頭だと分りにくかったり、埋もれてしまったり…
身体の絵に印を付けるのであれば、何時、どこにあざを確認したかが一目で分りますね！
早速、活用出来ないかユニットや法人とも話し合ってみたいと思います。
とても参考になりました。
貴重なアドバイス有難う御座いました。
宜しければチェック表関連についても教えて頂けたら幸いです。
ご質問の答えとは関係無いコメントだったのにわざわざレスを頂きありがとうございます。
＞…検食日誌自体が必要ではない、という訳ではありませんよね？
まさにそう言う意味です。 私の場合9年間、グループホームのみの経験しかありませんので、そもそも『検食（先に職員が食べて安全性をチェックする？）』と言う言葉自体耳慣れないものでした。
もちろん献立は何だったのか？や、どの位食べているか？（摂取量）等は記録していますから、それと同じ意味だとしたら私の勘違いですが・・・。
でももし『安全性が心配だから検食する』という流れであるなら、手洗いや消毒（場合によっては手袋）等で問題の無い環境を作れば良いだけの事だと考えています。
最初は介護方法を統一しようと考えたのですが もう一つチーフが担当者会に行くときに入浴のことなどがわからない・・・と嘆き作りました。
デイケアの為 過剰な介助はやめよう！自立に向けた介護をしたいということからです。
リハビリの人が自分なりのチェックシートを作っていたのですが やはり介護の職員でないと 入浴の状態などがわからないので 合作的チェック表です。
1枚は各個人のファイルに添付しもう1枚は 専用ファイルを作り 見たい利用者のファイルをすぐに見れるようにしました。
利用者の各担当者が作成しました。
現時点での介護状態ですが 変更があれば 随時 記入するもので毎日は記載しません。
ＧＨならば その日の状態でトイレなどの排泄方法が変わる入居者ならば 立ち上がりが良好のときの介助方法、立ち上がりが悪いときの介助方法を記載しておけばいいと思います。
また身体のあざなどの件ですが 入浴用ファイルを作り 身体全体の前向き 後ろ向きの絵を作り 毎回 印をつけるといいんじゃないですか？
毎日 入浴があるのですか？
レスが大分遅くなってしまい申し訳ありません；；
いえ、また別の視点もあるのかな、と私自身の原点回帰のきっかけにもなるとも感じたので。ありがとうございます。
どうやら『検食』という言葉自体が誤解の種のようですね;;
＞先に職員が食べて安全性をチェックする
確かに語源や本来の意味は「予め提供する前に食べて安全性を検査する」為のものでしょうし、そう感じられたのだと思います。
実際に以前、研修先の特養で栄養士と施設長が食べて味や状態、安全性などを確かめてから入居者に提供している施設もありましたので。
しかし、うちのグループホームでは作った食事を職員も入居者とともに食べ、その献立の内容を記録として残す事を『検食』としていたので、ニュアンスが若干違うのかな、と思われます。
名前を『検食日誌』と仰々しいものではなく『献立日誌』などに改名した方が分かりやすそうですかね
「献立表」ならウチでもつけています。
ただこれも出来るだけ職員が書かずに、入居者さんに書いてもらってます。
入居者「何食べたんだっけ？」
職員「ほら、玉ねぎとジャガイモとお肉としらたきが入った・・・」
入居者「ああ、肉じゃが！」てな具合で。
色々聞いておきながらレスが大分遅くなってしまい、申し訳ありません;;
なるほど！と思いながら読ませて頂いております。
デイケアですと介護職員だけでなくリハビリや他の専門職とも常に連携しながら当たっていくことになると思うので、GHなどほぼ介護職のみの現場よりも情報共有が難しい面もあるのでしょうね。
お互いに必要な情報を得て共有できるものを合作していくって良いですね。
介助状態のチェックや記載についても、参考にしながら必要に応じて作っていってみたいと思います。
入浴は大体２日置きですね。
全９名の入居者を毎日３人ずつ入れていましたので。
毎日入れていれば、あざ発見までのタイムラグも少なくていいのですがね;;
入浴に括らず、起床入床時や更衣時など発見したらその都度、全身の絵に印をつけていけるようにしたいな、と思います。
確実に職員間で記載、確認していけるような保管（ファイリング？）方法ですが
・発見用ファイルを作る。
・回覧ノート（職員用の連絡帳）に張り付ける。
・それぞれのケース記録のファイルに挟む。
・ケース記録のページにある医療面記載の欄に印付けした紙（メモサイズの全身絵）を張り付けて、処置などについてもまとめて書ける・見れるようにする。
…など考えていました。
１つの情報について新しい情報を素早く把握しながらも、重複する内容の記録物を少なくして、記入漏れを防いでいけるようにするには、どういった形態が一番合っているのか、ユニットでも検討していきたいと思います。
いろいろと教えて頂き、とても参考になりました。
ありがとうございました！
久しぶりの書き込みです。
ちょっと長いですが、がまんして読んでみてください （＾ ＾ ゞ）
グループホームで必要な記録書類の種類についてについて順を追って根拠を示すと『介護保険法第七十八条の四（第1項・第2項）』がまず挙げられます。
介護保険法第七十八条の四では指定地域密着型サービスについて下記のように定められております。
●第七十八条の四
第1項
指定地域密着型サービス事業者は、当該指定に係る事業所ごとに、市町村の条例で定める基準に従い市町村の条例で定める員数の当該指定地域密着型サービスに従事する従業者を有しなければならない。
第2項
前項に規定するもののほか、指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準は、市町村の条例で定める。
また、同第3項において下記のように定められております。
第3項
市町村が前二項の条例を定めるに当たっては、第一号から第四号までに掲げる事項については厚生労働省令で定める基準に従い定めるものとし、第五号に掲げる事項については厚生労働省令で定める基準を標準として定めるものとし、その他の事項については厚生労働省令で定める基準を参酌するものとする。
これらの規定によれば、厚生労働省令で定めた基準に従って地域密着型サービスの指定・監督を行なう市町村の条例で定めることとなります。
厚生労働省令で定める基準は下記のとおりです。
『指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準』
最終改正：平成24年3月13日厚生労働省令第30号
※「基準省令」と呼ばれるものです。この中でグループホームの具体的な記録の整備について定められております。
●第95条（サービスの提供の記録）
第1項
指定認知症対応型共同生活介護事業者は、入居に際しては入居の年月日及び入居している共同生活住居の名称を、退居に際しては退居の年月日を、利用者の被保険者証に記載しなければならない。
第2項
指定認知症対応型共同生活介護事業者は、指定認知症対応型共同生活介護を提供した際には、提供した具体的なサービスの内容等を記録しなければならない。
※余談ですが、本来は『退去』という言葉が正しいはずですね。
●第17条（記録の整備）
第1項
指定認知症対応型共同生活介護事業者は、従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しておかなければならない。
第2項
指定認知症対応型共同生活介護事業者は、利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護の提供
に関する次の各号に掲げる記録を整備し、その完結の日から二年間保存しなければならない。
一 認知症対応型共同生活介護計画
二 第九十五条第二項に規定する提供した具体的なサービスの内容等の記録
三 第九十七条第六項に規定する身体的拘束等の態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由の記録
四 次条において準用する第三条の二十六に規定する市町村への通知に係る記録
五 次条において準用する第三条の三十六第二項に規定する苦情の内容等の記録
六 次条において準用する第三条の三十八第二項に規定する事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録
七 次条において準用する第八十五条第二項に規定する報告、評価、要望、助言等の記録
下記に基準省令のリンクを貼っておきますので、内容をご確認ください。
【http://www.city.koganei.lg.jp/kakuka/fukushihokenbu/kaigofukushika/info/jigyousha_boshuu.files/sa-bisukunikijun.pdf】
上記は記録の整備について必要最低限のものを示したものです。
これらを基本として、皆さんがお示しのような施設として望ましい記録などを整備していくこととなります。
上記のほか、加算に関する根拠を示す書類や会計検査の際に必要な書類などがあると思います。
簡略化については、上記の基準の範囲内であれば可能と思いますが、他施設の様式を参考にしたり、時に市町村と相談したりしながら整備・整理を進めていくとよろしいかと思います。
※ちなみに上記リンク先の31ページからがグループホームの基準です。
